Start i dag

For at komme i gang med din tilmelding skal du udfylde denne formular,
så vil en Narconon-konsulent kontakte dig for at hjælpe.

Forberedende spørgeskema

1. Leder du efter hjælp til:

Dig selv,

En, du kender

1a. Hvis det er en, du kender, hvad er denne persons forbindelse til dig så:

2. Hvilke andre rehabiliteringsprogrammer har du gennemført, om nogen:

3. Har du modtaget rådgivning for andet end brug af stoffer eller alkohol? Hvis det er tilfældet, så vær venlig at angive, hvilken rådgivning du har modtaget:

4. Beskriv kort de stoffer, du har brugt, og historien bag afhængigheden:

5. Din kontaktinformation: De her opgivne oplysninger opbevares af os for at kunne give dig uforpligtende information om Narconon. Du kan til enhver tid få disse oplysninger slettet igen, hvis du ønsker dette. Giv os i så fald blot besked herom.

Fornavn

Efternavn

E-mail

Telefon (Frivilligt)

Adresse

Postnummer

Land

Regioner

De her opgivne oplysninger opbevares af os for at kunne give dig uforpligtende information om Narconon. Du kan til enhver tid få disse oplysninger slettet igen, hvis du ønsker dette. Giv os i så fald blot besked herom. Vær forvisset om, at vi respekterer dit privatliv. Al information, der gives, er strengt fortrolig. Hvis du ønsker yderligere information, så læs vores Regler for behandling af personlige oplysninger.

Mange tak

Din meddelelse er blevet sendt!

Submission Error

There was an error in your form submission, please try again or send an email to info@narconon.org and we will contact you shortly

^®

Vær stoffri. For evigt.

RING OP PÅ

+45 35 15 40 36

eller klik her for at få yderligere information

Forrige

Mere Information

Næste

Mere information for virksomheder og professionelle