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Selbsteinschätzungs-Fragebogen

1. Benötigen Sie Hilfe für:

sich selbst,

jemanden, den Sie kennen?

1a. Falls Sie für jemand anderen Hilfe benötigen: In welcher Beziehung steht diese Person zu Ihnen?

2. Haben Sie oder die andere Person bereits Drogen-Rehab-Programme durchgeführt:

3. Haben Sie aus irgendeinem anderen Grund als Drogen- oder Alkoholkonsum irgendwelche persönliche Beratung erhalten? Falls ja, geben Sie bitte an, welche Art von persönlicher Beratung Sie erhalten haben:

4. Beschreiben Sie kurz, welche Drogen der Süchtige verwendet hat und über welchen Zeitraum:

5. Ihre Kontaktinformationen:

Vorname

Nachname

E-Mail

Telefon

Adresse

PLZ

Land

Ort

Département / Province

Wir versichern Ihnen, dass wir Ihre Privatsphäre respektieren. Alle Informationen werden streng vertraulich behandelt. Für weitere Informationen lesen Sie unsere Datenschutzerklärung.

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